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日本放射光学会賛助会員入会申込書

賛助会員として入会いたしたく、申込みます。

1

記入日

　　　年　　　月　　　日

2

口数

　　　　　口 （1口5万円）

3

会費【年間】

￥

4

フリガナ

　

5

名称

　

　

6

所在地

　

〒

　

　

7

TEL

　

8

FAX

　

9

E-MAIL

　

10

連絡者　氏名

　　　　所属

　　　　TEL

　　　　FAX

　

　

　

　

11

会誌送付先

　

　

　

　

12

会費請求先
※会誌送付先と異なる場合はご記入ください。

　

　

　

13

請求書の宛名

　

14

ご入金方法

□　銀行振込　　　□　郵便振替

19

所定請求用紙

□有　　□無　【有の場合はお送り下さい。】

なお、勝手ながら会費は前納制となっておりますので、2年目より8月に請求書をお送りします。

会員番号B